I^ EDIZIONE DEL CONCORSO NAZIONALE  DI PITTURA ESTEMPORANEA

“Il Castello di Sarteano  e l’antico Borgo”

organizzato dall’Associazione Culturale SarteanoViva

e dal Lions Club di Chiusi

 

MODULO DI ISCRIZIONE

ll/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………

 nat…. a…………………………….……………… il ……..….…….…...  

residente a………………………………..…………... prov….. cap……………… in via /piazza ………………………………………..................n°………….……

E-mail………………………………….……………………………….. Num.Cellulare ….…………………………..…

chiede l’iscrizione al Concorso Nazionale di Pittura Estemporanea che avrà luogo l’11 giugno 2016 a Sarteano.

Conferma di aver preso visione del regolamento, di accettarlo in tutte le sue parti e acconsente alla raccolta e trattamento dei dati personali, ai fini del presente concorso.

Il sottoscritto si impegna a pagare la quota di iscrizione di 25 euro al Concorso e esprime la propria preferenza per:

         pranzo al sacco normale               pranzo al sacco vegetariano

         buono pasto di 10 euro

 

Data…………………………                                         Firma………………………………………………….

 

Il presente modulo può essere spedito, completo in tutte le sue parti, al seguente indirizzo: Associazione Culturale SarteanoViva, Corso Garibaldi n. 16 - 53047 Sarteano, ovvero inviato tramite posta elettronica al seguente indirizzo e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.